Inscription au Club Ado

L’Association Sillage gère l’Espace de Vie Sociale et par conséquent le Club Ado. Pour s’inscrire, complétez la fiche administrative de renseignements famille club ado en complétant le formulaire ci dessous ou en téléchargeant et complétant la fiche de renseignement PDF.

Sur le plan tarifaire, seule la cotisation individuelle (10€/an) ou familiale (15€/an) est demandée. 

Télécharger la fiche de renseignement (PDF)

Une demande d’agrément « Accueil Collectifs de mineurs » est en cours auprès de la SDJES pour apporter un cadre juridique au « Club Ado ». De nouvelles modalités pourront découler de l’obtention de cet agrément.

Tous les champs sont obligatoires, sauf mention contraire spécifiée.

L'adolescent

Son identité

Ex : Dupont

Ex : John

Code postal et ville

Ex : 10/10/2010

Son adresse

Ex : 3 rue Molière

Ex : Résidence Le Soleil

Facultatif

Ex : 77480

Ex : Bray sur Seine

Son appareillage

A-t-il besoin de porter des lunettes ?

A-t-il besoin de porter un appareil auditif ?

Un besoin spécifique

A-t-il une reconnaissance handicap ?

A-t-il besoin d'aménagement particulier ?

Son alimentation

Suit-il un régime sans porc ?

Suit-il un régime végétarien ?

Facultatif

Informations médicales

A-t-il des allergies ?

Médecin 1

Ex : Dr. X. PIERRE

Facultatif

Ex : Médecin généraliste

Facultatif

Ex : 0130303030

Facultatif

Ex : 10 rue Molière, 77 Bray sur Seine

Facultatif

Adulte responsable

Les parents et/ou responsables légaux responsable de l'adolescent

En cas de parent séparé, la copie du jugement ou un courrier signé des deux parents doit être transmis

En cas de placement, la copie du jugement ou un document attestant du représentant légal

Responsable légal 1

Ex : Dupont

Ex : John

Ex : Professeur

Lien de parenté

Ex : 1 rue de la Paix

Ex : 0110101010

Facultatif si email renseigné

Ex : prenom.nom@mail.fr

Facultatif si téléphone renseigné

Pièces justificatives

Formats fichier autorisés : PNG, JPG, PDF

Facultatif

Personne à contacter

Est-ce que la personne à contacter est différente du/des responsable(s) légal(aux) ?

Autorisations

Informations sur la personne pour qui la demande est faite

Autorisez-vous autorisez votre enfant à partir seul du « Club Ado » à 17h ?

Acceptez-vous que votre enfant soit photographié pendant ses activités au Sein du Club Ado ? Ses photos ne seront utilisées que dans le cadre de la promotion des activités de l’EVS et pour illustrer les rapports d’activités. Aucune diffusion sur internet.

Autorisez-vous votre enfant à participer aux activités sportives mises en place au sein de la structure ?

Autorisez-vous votre enfant à participer à un goûter/collation ou manger durant sa présence « au Club Ado » ?

Autorisation de sortie

Autorisez-vous votre enfant à participer aux activités extérieures proposées par le Club Ado ? Pour chaque sortie proposée, un échange spécifique précisant les modalités et conditions de réalisation de la sortie en question, sera mené.

En tant que responsable(s) légal (aux) de l'adolescent :

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